आरोग्य विमा धारकांना प्राधिकरणाचा महत्त्वपूर्ण दिलासा

आरोग्य विमा सेवा क्षेत्रामध्ये गेली अनेक दशके भरपूर हप्त्याचा विमा घेऊनही वाजवी सोयी सुविधा न मिळण्याचा, दप्तर दिरंगाईचा, मनस्ताप विमा धारकांना होत होता. त्यात विमा कंपन्यांची व रुग्णालयांची मनमानी विमाधारक रुग्णांना जादा भुर्दंड देणारी ठरत होती. विमा नियामक व विकास प्राधिकरणाने (इन्शुरन्स रेग्युलेटरी अँड डेव्हलपमेंट ॲथॉरिटी ( आय आर डी ए)) यांनी प्रथमच यात लक्षणीय सुधारणा केल्या आहेत. त्यामुळे आरोग्य विमा सुरक्षिततेचा लाभ विमा धारक रुग्णांना मिळणार आहे. या सुधारणांचा घेतलेला हा मागोवा.

प्रा. नंदकुमार काकिर्डे

भारतीय विमा नियामक व विकास प्राधिकरणाने अलीकडेच एक नवीन आदेश काढून सर्वसामान्य आरोग्य विमा धारकांना महत्त्वपूर्ण दिलासा दिला आहे. सर्वात महत्त्वाची गोष्ट म्हणजे यापूर्वी आरोग्य विमा घेण्यासाठी 65 वर्षांची वयोमर्यादा होती. त्यामुळे त्याच्या पेक्षा जास्त वय असलेल्या कोणत्याही व्यक्तीला आरोग्य विमा घेता येत नव्हता. मात्र ही वयोमर्यादा काढून टाकण्यात आली असून कोणत्याही वयात आता विमा घेता येणार आहे. त्याचप्रमाणे आजारी व्यक्तीलाही आरोग्य विम्याचा लाभ मिळणार आहे. या महत्त्वाच्या निर्णयामुळे वृद्धावस्थेत असलेल्या लोकांना त्यांच्या उपचारासाठी मोठी आर्थिक मदत या आरोग्य विमा योजनेखाली मिळणे शक्य होणार आहे. सर्व सर्वसाधारण विमा कंपन्यांना विविध आरोग्य विमा सेवा ग्राहकांना देता येणार असून त्यामध्ये भरपूर वैविध्य निर्माण करण्यात येणे शक्य झाले आहे. या कंपन्या आता ज्येष्ठ नागरिक, विद्यार्थी, मुले आणि महिलांचे मातृत्व अशा गोष्टी लक्षात घेऊन विविध उत्पादने विकसित करून बाजारात आणू शकतील.

यापूर्वी आजारी असलेल्या व्यक्तींना आरोग्य विमाचा लाभ मिळण्यामध्ये अनेक अडचणी येत होत्या. आता एखाद्या व्यक्तीला कोणतीही व्याधी किंवा आजार आधीपासून असला तरीसुद्धा त्यांना विमा घेता येणार आहे. त्याचप्रमाणे ऍलोपथी, आयुष,आयुर्वेद योग निसर्गोपचार युनानी सिद्ध किंवा होमिओपथी किंवा अन्य कोणत्याही प्रकारची उपचार पद्धती घेणाऱ्यांना किंवा अन्य औषध उपचार घेणाऱ्या विमा धारकांना ही सुविधा घेता येणार आहे. रुग्णालयाप्रमाणेच एखाद्याच्या निवासस्थानी आजारांवर उपचार सुविधा निर्माण केल्या असल्या तरीही त्यांना या विम्याच्या सवलतींचा लाभ होणार आहे. रुग्णालयातील ओपीडी (आऊट पेशंट ट्रीटमेंट ), डे केअर, होम केअर सारख्या उपचार सुविधा असतील तरी त्यांनाही विम्याचा लाभ मिळणार आहे. याशिवाय सर्व प्रकारच्या रुग्णालयांचा या विमा योजनांमध्ये समावेश करण्यात येणार असल्याने विमाधारकांना परवडेल अशा प्रकारची कोणतीही उपचार पद्धती घेण्याची सुविधा विमा कंपन्यांनी विमा धारकांना देण्याची गरज असल्याचे प्राधिकरणाने स्पष्ट केलेले आहे.

कोणत्याही तातडीच्या प्रसंगी व कालावधीमध्ये आरोग्य विम्याची सवलत नाकारता येणार नाही अशा प्रकारचे आदेशही विमा प्राधिकरणाने गेलेले आहेत. या विमा योजनेमध्ये सर्व नवीन प्रकारच्या तंत्रज्ञानाचा वापर करून त्याच्या जास्तीत जास्त लाभ रुग्णांना मिळेल अशी व्यवस्था विमा कंपन्यांनी करण्याचे आदेश प्राधिकरणाने दिलेले आहेत. कॅन्सर हृदय किडनीच्या समस्या किंवा एडस् सारख्या आजारांनी ग्रस्त असलेल्या रुग्णांना आरोग्य विमा देण्यामध्ये कोणतीही कंपनी यापुढे नकार देऊ शकणार नाही असे प्राधिकरणाने स्पष्ट केलेले आहे.त्याचप्रमाणे अशा व्यक्तींना त्यांचा हप्ता भरण्यासाठी योग्य पर्यायही देण्याची सुविधा कंपन्यांना करण्यास सांगण्यात आलेले आहे. या कंपन्यांना प्रवासाचा विमा देण्याची सूचनाही प्राधिकरणाने केलेली आहे.

वास्तविकतः सर्व आरोग्य विमा सुविधा प्रत्येक व्यक्तीला अनेक वर्षांपासून उपलब्ध होण्याची गरज होती. मात्र विमा कंपन्यांनी रुग्णालयांना हाताशी धरून आजवर मोठ्या प्रमाणावर ‘हात धुवून’ घेतले. सर्वसामान्य नागरिकाला, विमा धारक रुग्णाला कोणत्याही प्रकारच्या विमा सुविधा व्यवस्थित दिल्या जात नव्हत्या किंबहुना आरोग्य विमा घेणाऱ्या व्यक्तींना प्रचंड मानसिक त्रास सातत्याने होत होता. आरोग्य विमाधारकांचे क्लेम वेळेत पूर्ण न करणे, दप्तर दिरंगाई याबाबत रुग्णालये आणि विमा कंपन्यांमध्ये प्रचंड उदासीनता असायची. तो सर्व जणू काही एक लाल फितीचाच कारभार होता. याबाबत विमा प्राधिकरणाला जाग आली आहे. त्यांनी याच्यात सुधारणा करून नवीन आदेश दिलेले आहेत. केवळ आरोग्यदायी आणि धडधाकट माणसाला आरोग्य विमा विकून नफा कमवणे हा काही योग्य व्यवसाय नव्हता त्यामुळे वृद्ध लोकांना, आजारी लोकांना सुद्धा विमा देऊन त्यांना त्याचा लाभ देण्याची खऱ्या अर्थाने गरज होती आणि आता विमा प्राधिकरणाने वयाच्या सर्व अटी पूर्णपणे काढून टाकल्या आहेत. सगळ्यात महत्त्वाची गोष्ट म्हणजे सर्व प्रकारच्या रोगांचा, व्याधींचा,आजारांचा समावेश त्याच्यात केलेला आहे.

कोरोना महामारीनंतर सर्वांना आरोग्य विम्याचे महत्त्व लक्षात आलेले आहे.यातील सर्वात महत्त्वाचा बदल आहे तो एखाद्या रुग्णाला रुग्णालयातून डिस्चार्ज दिल्यानंतर तीन तासाच्या आत त्याच्या विम्याचा क्लेम मंजूर करण्याची जबाबदारी विमा कंपन्यांवर टाकण्यात आलेली आहे. अनेक वेळा केवळ विमा क्लेम मंजूर झाला नाही म्हणून रुग्णांना चक्क रुग्णालयांमध्ये डांबून ठेवण्यात येत होते व त्यापोटी सर्व भुर्दंड त्या रुग्णांवर पडत होता. ही परिस्थिती यापुढे राहणार नाही. प्राधिकरणाने केलेल्या सुधारणांमध्ये विमाधारकाला यापुढे कोणत्याही रुग्णालयात डिस्चार्ज करण्यापासून थांबवता येणार नाही. जर एखाद्या विमाधारकाला थांबवण्यात आले तर त्याचा सर्व खर्च रुग्णालय करेल असे आदेश यात काढण्यात आलेले आहेत. प्रशासकीय दिरंगाई मुळे विलंब झाला तर रुग्णावर कोणताही खर्चाचा भार पडणार नाही याची दक्षता घेण्याचे आदेश या सुधारणांमध्ये देण्यात आलेले आहेत. त्याचप्रमाणे रुग्ण रुग्णालयात भरती झाल्यानंतर अवघ्या एक तासात आरोग्य विमा सक्रिय करण्याची जबाबदारी विमा कंपनी व रुग्णालयावर टाकण्यात आली आहे.

विमा प्राधिकरणाने सर्व विमा कंपन्यांना त्यांचे विमाधारकांचे क्लेम 100 टक्के कॅशलेस पद्धतीने आणि वेळेत पूर्ण करण्याचे आदेश दिलेले आहेत. किंबहुना इमर्जन्सीच्या तातडीच्या काळामध्ये केवळ एका तासात विमाधारकांची विनंती मान्य केली पाहिजे असेही स्पष्ट केलेले आहे. सर्व रुग्णालयांमध्ये जुलै अखेरपर्यंत विमाधारकांना मदत करण्यासाठी विशेष ” मदत कक्ष”( हेल्प डेस्क) निर्माण करण्याचे आदेश सर्व रुग्णालय व विमा कंपन्यांना देण्यात आलेले आहेत. सर्व विमाधारकांना ‘डिजिटल’ माध्यमातून ही सर्व प्रक्रिया पूर्ण करण्याची सुविधा निर्माण करण्यास प्राधान्य देण्यात आलेले आहे. त्यामुळे रुग्णाला रुग्णालयात दाखल केल्यापासून लगेचच सर्व प्रकारच्या सेवा सुविधा उपलब्ध होऊन त्यांना कोणतीही अडचण येणार नाही याची दक्षता रुग्णालय व विमा कंपन्यांनी एकत्रितपणे घ्यायची आहे हा त्याचा मतितार्थ आहे.

देशाच्या विविध राज्यांमध्ये, प्रदेशांमध्ये सर्व वयोगटातील विमाधारकांना आरोग्य विमा सेवा व उत्पादने दिली पाहिजेत व ग्राहकांना त्यातून योग्य त्या योजनांची निवड करणे सोपे झाले पाहिजे असे स्पष्ट करण्यात आले आहे. ज्याप्रमाणे आपण वाहनाचा विमा एका कंपनीकडून दुसऱ्या कंपनीमध्ये सहजगत्या घेऊ शकतो. त्याप्रमाणे आरोग्य सेवा विमा सुद्धा ग्राहकांना बदलता येऊ शकेल अशा पद्धतीची रचना करण्याचे आदेश प्राधिकरणाने दिलेले आहेत. अनेक वेळेला विमाधारक एकापेक्षा जास्त आरोग्य विमा पॉलिसी घेतात. त्यामुळे त्या सगळ्या विमा योजनांखाली क्लेम दाखल करीत असताना निर्माण होणाऱ्या प्रशासकीय अडीअडचणी लक्षात घेऊन त्यांचा क्लेम व्यवस्थित पूर्ण करण्याबाबत स्पष्ट सूचना दिल्या गेलेल्या आहेत. विमाधारकाच्या इच्छेनुसार प्राथमिक क्लेम एका कंपनीकडून पूर्ण केल्यानंतर अन्य विमा कंपन्यांकडून उर्वरित रक्कम क्लेम करता येऊ शकेल अशीही सुविधा निर्माण करण्यात आलेली आहे.

विमा प्राधिकरणाने येत्या जुलैपासून राष्ट्रीय आरोग्य क्लेम एक्सचेंज (नॅशनल हेल्थ क्लेम एक्सचेंज -( एनएचसीई) ची स्थापना करण्याचा मनोदय जाहीर केलेला आहे. यामुळे आरोग्य सेवा क्षेत्रात जास्तीत जास्त पारदर्शकता निर्माण होऊन रुग्णालये, विमा कंपन्या व विमा ग्राहक या सर्वांमध्ये विम्याचे क्लेम व्यवस्थित पूर्ण केले जातील. देशातील पाच हजार पेक्षा जास्त रुग्णालये या एक्सचेंजमध्ये नोंदवलेली असतील. विमाधारकांचे सर्व क्लेम कॅशलेस पद्धतीने पूर्ण केले जातील यासाठी प्रत्येक विमाधारकाला “आयुष्यमान भारत हेल्थ अकाउंट” निर्माण करणे आवश्यक असून त्यात सर्व खाजगी व अन्य माहिती नोंदवलेली असेल. त्यामुळे सर्व विमा क्लेम व्यवस्थित वेळेवर पूर्ण करणे शक्य होणार आहे. केवळ कागदोपत्री घोडे न नाचवता खऱ्या अर्थाने आरोग्य विमा सेवा सर्वसामान्यांना उपलब्ध होऊ शकेल असा प्रयत्न केंद्र सरकारने या द्वारे केलेला आहे. या एक्सचेंजचा लाभ सर्व रुग्णालयांना होणार असून त्यांच्याकडे आलेल्या रुग्णांना दिलेल्या सेवांचे पैसे त्वरित मिळण्याची सुविधा या एक्सचेंज मार्फत होणार आहे. प्रत्येक रुग्णाचे ‘इलेक्ट्रॉनिक हेल्थ रेकॉर्ड’ तयार केले जाणार असून त्यामुळे क्लेम सेटलमेंट त्वरित होणार आहेत. याचा फायदा विमा कंपन्यांनाही खूप चांगल्या पद्धतीने होणार असून त्यामुळे कोणतेही विमा घोटाळे होणार नाही याची दक्षता घेतली जाईल. चुकीचे किंवा बेकायदेशीर क्लेम संपूर्णपणे टाळण्याचा सर्वतोपरी प्रयत्न या एक्स्चेंजतर्फे केले जाणार आहेत. नॅशनल हेल्थ कार्ड एक्स्चेंज च्या माध्यमातून आरोग्य विमा क्षेत्रात क्रांतिकारी बदल घडणार असून त्यात जास्तीत जास्त पारदर्शकता कार्यक्षमता व सर्व रुग्णालय विमा कंपन्या आणि विमाधारक यांच्यात सुत्रबद्ध पद्धतीने कामकाज केले जाईल अशी अपेक्षा आहे.

सध्या आरोग्य विमा क्लेम नाकारण्याची अनेक कारणे आहेत. काही रुग्ण वेळेच्या आधीच क्लेम दाखल करतात किंवा त्यांना विम्याचे कव्हरेज काय आहे कल्पना नसल्यामुळे चुकीच्या पद्धतीचे क्लेम दाखल केले जातात. पॉलिसी मुदत किंवा विमा रक्कम संपल्यामुळे दिले जात नाहीत. अनेक वेळा रुग्णांनी त्यांची सर्व माहिती जाहीर न केल्याच्या परिणाम होऊ शकतो. काही वेळा रुग्णालयात दाखल करण्याची गरज नसताना चुकीच्या पद्धतीने रुग्णालयात दाखल केले जाते अशा वेळी क्लेम दिले जात नाही. एकूण विमा कंपन्यांचे क्लेम नाकारण्याची जी आजवरची पद्धती होती त्यात अमुलाग्र बदल करण्यात आले असून यापुढे विमा धारकांना व्यवस्थित क्लेम पूर्ण करता येतील अशी अपेक्षा आहे. एकंदरीत आरोग्य विमा क्षेत्रात यापुढे लक्षणीय व पारदर्शक बदल होऊन विमाधारकांना योग्य सेवा मिळेल अशी अपेक्षा करायला हरकत नाही.त्यासाठी विमा प्राधिकरणाला मनापासून धन्यवाद दिले पाहिजेत.

प्रा. नंदकुमार काकिर्डे
लेखक पुणे स्थित अर्थविषयक जेष्ठ पत्रकार असून बँक संचालक आहेत.